EVITAR ACCIDENTES AÉREOS:
FALLOS HUMANOS

Evitar fallos humanos

  • Con una buena formación y entrenamiento continuo: Los pilotos, además de su formación inicial, deben pasar cada año por simuladores de vuelo, practicando diferentes situaciones y emergencias.
  • Siguiendo procedimientos que indican la forma más segura de actuar en las distintas fases del vuelo y maniobras. Los procedimientos están basados en las características del avión, en el trabajo previamente realizado por pilotos de prueba, en la experiencia ganada en el sector aeronáutico a lo largo de los años, etc…

    En cuanto a los aeropuertos, cada pista de vuelo tiene su propio procedimiento (tanto de salida como de aproximación). Tienen en cuenta aspectos como la orografía del terreno o el tráfico de otros aeropuertos. Antes de cada salida o aproximación, los pilotos realizan un briefing analizando con detalle el procedimiento que efectuarán.

    Las aproximaciones, por ejemplo, podrían realizarse de forma más rápida y directa. Sin embargo, se realizan de manera suave para que el avión, antes de la toma, lleve un rato bien centrado respecto a la pista, configurado para el aterrizaje, con la velocidad adecuada, con un ángulo de descenso apropiado, etc.

Ficha de una de las aproximaciones al aeropuerto de Bilbao.

  • Mediante el uso de automatismos para lograr un vuelo más seguro y eficiente: con el piloto automático se consigue reducir la fatiga de los pilotos y les permite prestar más atención a otros aspectos del vuelo. Porque llevar un avión desde A hasta B no consiste, simplemente, en mantener una velocidad, una altitud y un rumbo. También es necesario evaluar y tomar decisiones, estar pendiente de las comunicaciones, de la navegación, de la meteorología, de los sistemas del avión, ir realizando comprobaciones, etc.

    No significa que los pilotos se desentiendan de llevar el control del avión, porque lo siguen haciendo, pero mediante el piloto automático. Es una herramienta más.

  • Contando con ayudas visuales e instrumentales para facilitar el aterrizaje. Es la maniobra que requiere mayor precisión, pues se pasa de la inmensidad del espacio aéreo a un lugar muy concreto: la pista.

    Sobre la pista están pintadas una serie de marcas –y con luces para la noche- que indican el primer tercio de la misma y el lugar donde se debe tomar. También se cuenta con señales y luces indicando cuántos metros quedan para el final la de pista. Para ayudar a mantener el ángulo de descenso ideal hasta la pista, en un lateral de la misma, se cuenta con cuatro luces que, dependiendo de la posición del avión, se verán de un color u otro: trayectoria ideal (2blancas), ligeramente alto (3blancas), ligeramente bajo (3rojas), significativamente alto (4blancas) y significativamente bajo (4rojas)

    Por supuesto, también se cuenta con ayudas instrumentales, siendo imprescindibles para aproximaciones con poca visibilidad.

Evitar accidentes por fallo humano: marcas pista

Marcas y luces de la pista
(David Philips - Shutterstock)


Aterrizaje nocturno en donde se pueden apreciar las luces comentadas. También se aprecia que, a pesar de la velocidad del avión (unos 250 km/h), todo transcurre despacio. La voz sintética que se puede escuchar va diciendo la altura (en pies).

  • Estableciendo periodos de descanso mínimos y límites de actividad.
  • Pilotando con el apoyo de instrumentos que indican, con precisión, la orientación y posición del avión. Nuestros sentidos nos pueden traicionar con facilidad, por lo que la forma más de segura de volar es contando con instrumentos. Para mayor seguridad, los instrumentos, al igual que sus fuentes, están triplicados.
  • Con un buen diseño de los instrumentos y del conjunto de la cabina de pilotaje. Los pilotos deben tener acceso a información pertinente, pero la información no debe agobiarles ni saturarles, sino que debe presentarse de forma intuitiva, clara y útil. Para ello, detrás del diseño de las cabinas e instrumentos se cuenta con todo un equipo de psicólogos.

    Antiguamente, la cabina de los pilotos estaba plagada de instrumentos analógicos (como relojes), pero en las cabinas actuales la mayor parte de la información se agrupa en pantallas multifunción. Estas pantallas muestran la información de manera más clara, intuitiva (con un código de colores) e inteligente (resaltando anomalías).

Evitar accidente por fallo humano: instrumentos

Pantalla principal con los instrumentos más importantes: horizonte artificial, velocidad, altitud, rumbo, velocidad vertical...
(FER737NG - Shuttersotck)

Evitar accidente por fallo humano: cabina

Cabina de un avión comercial moderno
(Fans Zwart -Flickr)

Evitar que un fallo humano provoque un accidente aéreo

  • Habiendo dos pilotos, actuando como tal, en todo momento: el error de uno de ellos puede ser detectado por su compañero. En cada vuelo, uno de los pilotos, ya sea el comandante o el “copiloto”, tomará el rol del pilot flying; y su compañero, el de pilot monitoring.

    Pilot Flying (piloto que vuela): encargándose de la navegación y del pilotaje en sí, aunque lo haga a través del piloto automático.

    Pilot Monitoring (Piloto que monitoriza): quien se encarga de supervisar a su compañero, asistirle y de ir comprobando los sistemas del avión.

    Es decir, cuando unos de los pilotos efectúa el despegue el otro no está admirando el paisaje, sino que supervisa los parámetros de los motores, las velocidades y lo que hace su compañero. Durante la aproximación, el Pilot monitoring supervisa la maniobra mencionando a su compañero, en caso de producirse, desviaciones respecto al eje de la pista, altitud o velocidad.

  • Mediante el uso de listas de comprobación para las diferentes fases de vuelo y emergencias. Antes de iniciar una maniobra, los pilotos comprueban que han efectuado todos los pasos necesarios y que el avión está configurado correctamente para la maniobra.
  • Con sistemas de alerta de proximidad del terreno como el EGPWS, alertando a los pilotos, tanto visualmente como acústicamente, si el avión se encuentra  en peligro de colisionar contra el suelo, obstáculo o montaña. El sistema cuenta con una base de datos del relieve a nivel mundial y, utilizando los distintos sistemas del avión como GPS y radioaltímetro, genera avisos luminosos y acústicos.

    Otro gran beneficio del sistema es que permite prevenir errores, pues incrementa enormemente la conciencia situacional de los pilotos. En la pantalla dedicada a la navegación se muestra, mediante un código de colores, el relieve del terreno que se encuentra próximo al avión.

Evitar colisiones contra el terreno aviones
  • Con alarmas que alerten de fallos humanos: por ejemplo, si el avión vuela demasiado rápido o lento, si no está configurado correctamente para el despegue, si se excede de un determinado ángulo de alabeo, si los pilotos no han bajado los flaps o el tren de aterrizaje, etc…

    Puede parecer un tanto sorprendente la existencia de una alarma para avisar que el tren de aterrizaje no esté bajado, cierto. Pero en la aviación comercial no se asume que un error no pueda cometerse. Se tiene en cuenta, por ejemplo, que puede ocurrir una emergencia o situación especial que eleve considerablemente la carga de trabajo de los pilotos y, entonces, podría darse el caso que, estando más pendientes de otros asuntos, los pilotos se olviden de bajar el tren; aunque tal olvido siga siendo muy improbable.

  • Estando bajo la supervisión de los controladores aéreos ya que, además de ayudar, pueden percatarse de algunos errores de los pilotos. ¿Y qué ocurre si los controladores cometen un error?

    Si, por ejemplo, un controlador aéreo comete un error y la separación entre dos aviones se reduce más de lo permitido, no solo saldrán alarmas y avisos en la pantalla radar del controlador, sino que también los pilotos de los aviones involucrados recibirán avisos e instrucciones del sistema anticolisión (TCAS). El TCAS avisa a los pilotos de la presencia de otros aviones que pueden suponer una amenaza dada su proximidad y trayectoria y, en caso de ser necesario, da instrucciones -ascender o descender- para evitar una posible colisión.

    Para evitar malentendidos con el control aéreo se utilizan frases estandarizadas y se requiere colacionar las instrucciones. Es decir, tras recibir una autorización, el piloto no contesta simplemente con un “recibido”, sino que repite la autorización. De esta manera, el controlador puede comprobar que el piloto ha entendido correctamente el mensaje.

Evd

Sistema anticolisión

TCAS

  • Estableciendo márgenes de seguridad. Por ejemplo, la distancia necesaria para aterrizar y frenar es considerablemente menor que la longitud disponible en la pista en la cual se va a aterrizar. Es decir, los márgenes de seguridad permiten que no se requiera que los pilotos realicen las maniobras con absoluta perfección.
  • Mediante cursos de Gestión de Recursos de la Tripulación (CRM por sus siglas en inglés): permiten mejorar aspectos tan importantes como el trabajo en equipo, la conciencia situacional, la asertividad, el liderazgo y la toma de decisiones. ¿Sería sencillo para un copiloto cuestionar una decisión tomada por un comandante que le saca más de 20 años y tiene más experiencia? Conviene tener en cuenta que cualquier humano, por mucha experiencia que tenga, puede cometer un error.

    Con el CRM se pretende fomentar el diálogo, el trabajo en equipo y crear un ambiente laboral en donde se anime a cuestionar las decisiones de los demás. De esta manera, se consigue sacar el máximo provecho de contar con distintas personas cualificadas en un mismo lugar de trabajo. No solo se aplica en los pilotos, también al resto del personal aeronáutico.

    La implementación del CRM aumentó de tal manera la seguridad aérea que hoy en día no solo se aplica en la aviación, sino que se ha exportado, cada vez más, y puede verse en la industria marítima, ferroviaria y en algunos hospitales o servicios de extinción de incendios.

Volar es un trabajo en equipo compuesto por pilotos, tripulantes de cabina, controladores aéreos, despachadores de vuelo, etc.
(Monika Wisniewska -shutterstock)

Trabajo en equipo

Con estas medidas, y muchas otras, se consigue minimizar la ocurrencia de los errores. Además, cuanto mayor sean las consecuencias de un error, más improbable resulta que llegue a cometerse. Por otro lado, siendo muy importante, existen distintas barreras con el fin de evitar que un determinado error cometido pase desapercibido y acabe provocando un accidente.

Por ejemplo, una mala configuración para el aterrizaje puede ser detectado por cualquiera de los dos pilotos, por la lista de chequeo que se realiza antes del aterrizaje y por sistemas de aviso del propio avión. Un error de navegación que dirige al avión hacia una montaña (sin que haya visibilidad) puede ser detectado por cualquiera de los dos pilotos, por la pantalla de navegación mostrando el relieve del terreno próximo al avión facilitando así la detección, quizás también por el controlador y, como último recurso, por los avisos acústicos emitidos por el EGPWS alertando de la situación. Es decir, existen distintas barreras para evitar que ocurra un accidente.

¿Cómo actuar?

Recordar que en la aviación comercial se tiene muy en cuenta el factor humano: se asume que el ser humano comete despistes y errores.

Tener en cuenta que se disponen diversas herramientas para facilitar el trabajo y minimizar los errores. 

Recordar que no solo se trata de minimizar errores, sino también de establecer barreras para evitar que acaben provocando accidentes.

Pensar que los pilotos deben realizar las maniobras con absoluta perfección: existen márgenes de seguridad bastante amplios

Autoevaluación

¿Cómo se pilota un avión?

Fallo técnico

Comentarios

  1. Elena  enero 1, 2015

    Buenas tardes
    Ya se que nos en temas anteriores nos había dicho que no nos dejemos influir por la prensa pero tengo una duda en cuanto al accidente del aeropuerto de Madrid del vuelo 5022 de Spanair porque no me queda muy claro porque se produjo el accidente, porque en teoría hubo errores humanos y técnicos y no lo logro entender…ya sabe, la información me tranquiliza 🙂
    Muchas gracias

    responder
    • Enrique M.  enero 9, 2015

      Hola Elena,

      Los accidentes se producen por un conjunto de fallos, y entre los accidentes, la combinación de fallos humanos + técnicos resulta habitual. Es lo que ocurrió con el vuelo 5022 de Spanair. Resulta complicado resumir, en pocas líneas, todos los acontecimientos que contribuyeron al accidente, pero veamos las causas principales.

      Primero de todo, entender que los flaps son unas superficies situadas en la parte posterior de las alas que se extienden hacia fuera y abajo, y sirven para que el avión sea capaz de volar a una velocidad menor. Antes del despegue, se bajan un poco para que los pilotos puedan, en la carrera de despegue, levantar el morro (lo que se llama “rotar”) a menor velocidad y, por lo tanto, utilizar menos longitud de pista.

      En la preparación del vuelo JK5022, los pilotos se olvidaron de bajar los flaps; sin embargo, la velocidad de rotación estaba calculada para despegar con flaps bajados. Aun así, no debería haber causado el accidente, pues la configuración de los flaps se comprueba varias veces antes del despegue mediante listas de comprobación. Desgraciadamente, no es que no hiciesen las listas de comprobación, pero fallaron al hacerlas correctamente, pues no se percataron del error. Por lo que aquí tenemos un conjunto de fallos humanos.

      Además de lo anterior, los aviones cuentan un una alarma (TOWS) que suena si se pone potencia de despegue y el avión no está correctamente configurado para el despegue. Sin embargo, también falló y no sonó. Además, Spanair (al igual que otras compañías), para ese modelo de avión, tenían como procedimiento que los pilotos comprobasen el funcionamiento del TOWS en el primer vuelo del día, pero el Madrid-Gran Canaria no era el primero, sino el segundo; desde entonces, cambiaron los procedimientos para comprobarse antes de cada vuelo, algo que ya se hacía en muchos otros modelos de avión.

      El resultado fue que los pilotos, pensando que habían bajado los flaps, levantaron el morro a una velocidad inferior a la necesaria para poder volar bien dada la configuración real del avión. El avión estuvo, por lo tanto, en una situación de “semi-volar” que, según la investigación, aún era salvable. Sin embargo, confusos y convencidos de haber bajado los flaps, los pilotos no se percataron del verdadero problema, no haciendo lo necesario para recuperar el control.

      Realmente, fue un suceso tremendamente improbable: de por sí, ya es muy improbable que los dos pilotos se olviden de bajar los flaps; luego, que no se den cuenta de su error mediante las listas de comprobación y, por si no fuera poco, que justo en ese vuelo no funcione la alarma que les avisa de tal error; es más, durante muchos años los aviones estuvieron volando sin sistemas de aviso como el TOWS, y no por ello ocurrían accidentes todos los días.

      Más adelante se publicará un artículo sobre por qué, a pesar de las medidas de seguridad, ocurren accidentes. De forma resumida, en cualquier actividad aparecen amenazas que, de no hacerse nada, causarían accidentes. Por lo tanto, el objetivo es establecer barreras de manera que contengan tales amenazas, evitando que acaben desencadenando accidentes. Sin embargo, cada barrera puede tener una gran fiabilidad, pero nunca será del 100%; por ejemplo, un sistema de aviso puede fallar o, por despiste, uno puede saltarse un ítem de una lista de comprobación. Es necesario, entonces, para lograr un gran nivel de seguridad, establecer varias barreras, unas detrás de las otras, de tal manera que si una barrera no llega a contener la amenaza, haya otras barreras que sí lo hagan. Sin embargo, se puede dar una determinada situación, como en el JK5022, que la amenaza logre atravesar todas las barreras sin ser contenida, causando el accidente.

      El resultado es que pueden ocurrir accidentes, sí, y de hecho ocurren, pero es muy improbable; de ahí que ocurran unos pocos de muchos millones de vuelos.

      Saludos

      responder
      • Elena  enero 9, 2015

        Muchisimas gracias por tu tiempo y dedicación.

        responder
  2. willy  marzo 14, 2015

    Enrique me estas cambiando la vida!!! solo gracias!!

    responder
  3. evelyn  marzo 24, 2015

    La comunicacion entre pilotos en tan fundamental, desgraciadamente deben ocurrir accidentes para que mejorar la seguridad aereas, casos como los accidentes del aeropuerto de Los Rodeos y el vuelo AF447 van cambiando para mejorar nuestra seguridad al volar.

    responder
  4. Margarita  septiembre 10, 2015

    Yo viajaba muchísimo, y luego del accidente AF447, un mes después, hice la misma ruta y a pesar de las turbulencias viaje sin miedo, sin embargo un compañero más contó que el AF447 fue un fallo tan absurdo que me Asusté, y en un vuelo Indonesia Dubai el capitán nos dijo que entraríamos en una tormenta por la zona de la India y que el vuelo tendría turbulencias, y así fue, dos horas en las que el avión fue una coctelera .. A partir de ahí, se me entró en la cabeza que loa pilotos fuera del automático no sabrían mantener un avión , y que el AF447 se hubiera salvado si los pilotos hubiesen sabido el correcto manejo de las palancas y el capitan no se fuera a dormir …. Es simplificar lo sé, pero ahora al subir a un avión y empezar la turbulencia o un pequeño movimiento siento que puede pasar de todo. Voy leyendo su página y espero recuperar esas ganas de viajar que tenía.

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  5. Roberto  febrero 5, 2016

    Hola Enrique,

    Primero que todo darte las gracias por este curso, es fantástico. Como miedoso que soy a volar (de hecho mi miedo ha aumentado irracionalmente en los últimos tiempos) quería preguntarte algo. ¿Qué tipo de procesos y protocolos se siguen para la inspección interior del avión o del equipaje? Lo digo por lo que ha ocurrido con el vuelo comercial ruso que salió desde Egipto en el que colaron un artefacto explosivo.
    Parece una tontería y es también muy improbable, pero no dejo de pensar en sabotajes y vuelo en tres semanas solamente.

    ¡Muchas gracias y un cordial saludo!

    responder
  6. Georgina  febrero 27, 2016

    Gracias… me ha ayuado increiblemente… GRACIAS! Me siento mas tranquila al saber tantos detalles.. entiendo claro, que es algo de la mente el miedo.. Y darle esta info a mi mente me ha relajado muchisimo… Gracias otra vez.

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  7. roque rodriguez  marzo 8, 2016

    lindo me gusto

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  8. Patricia  junio 2, 2016

    HOla. Estoyo leyendo la pagina, decidi comentar para participar de la misma y no solamente leer.
    En mi caso fue un viaje a brasil en donde hubo turbulencias y se hizo esos pozos de aire. Lo que para mi me causo mucho miedo,porque estaba sola y no entendia nada, crei que ibamos a caer!!. En principio, leo la pagina y me tranquiliza, pero en cuanto pasan unos dias, me vuelve el temor. Dentro de 3 dias viajo a bariloche Argentina, y si bien es un viaje corto tengo mucho miedo. Me tiemblan las piernas, me transpiran las manos, es horrible. Respecto al tema del articulo, me parece interesante como se prepara el personal. En Argentina sera igual ???

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  9. Marieta  septiembre 17, 2017

    La verdad, que me está siendo de gran ayuda todo lo leído, muchísimas gracias. Va a ser mi primera vez que vuele, espero que la tranquilidad que me da leer esto también la tenga el día del vuelo.

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